Наименование Банка:  АО «НК Банк»

Ф.И.О. резидента: __________________________________________________________                     
ИНН: __________________________            

СВЕДЕНИЯ
об ожидаемых сроках и суммах репатриации (возврата) денежных средств, предоставляемых нерезиденту по договору займа

Настоящим довожу до Вашего сведения информацию об ожидаемых сроках и суммах репатриации (возврата) денежных средств, предоставляемых мною нерезиденту по договору займа 
№ ______________________________ от _______________________г. 
                                                                                                                                                       (дд.мм.гггг)

№
п/п	Код валюты договора	Основной долг	Проценты	Примечание	
		Дата платежа	Сумма платежа	Дата платежа	Сумма платежа		

							

							

Подпись физического лица ______________________________

               Дата подписания:  ________________г.
                                                                                                (дд.мм.гггг)

________________________________________________________________________________

Отметки Банка:    Дата получения сведений банком    ________________________       

    
                          _____________________________________________
                                                                                                            подпись и расшифровка подписи работника Банка