Наименование Банка:  АО «НК Банк»

Ф.И.О. резидента: __________________________________________________________                     
ИНН: __________________________            

ПИСЬМО-ПОДТВЕРЖДЕНИЕ
об источниках происхождения денежных средств

Настоящим довожу до Вашего сведения информацию о том, что денежные средства, переводимые мною по Заявлению на перевод (Платежному поручению) № ___ от ________________ 20___г. в сумме _______________ (__________________________________________) ________________,
                                                            (Сумма цифрами)                                                                       (Сумма прописью)                                                                   (Валюта платежа)
не были получены мною в виде дивидендов по акциям российских акционерных обществ, либо при распределении прибыли российских обществ с ограниченной ответственностью, хозяйственных товариществ и производственных кооперативов. 

Подпись физического лица ______________________________

               Дата подписания: ________________г.
                                                                                                (дд.мм.гггг)